Deelname aan een bemiddelingsgesprek (GAS-boete)

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Busnummer

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente / Stad Dit veld is verplicht in te vullen

Kenmerknummer (1130/...)

Opmerkingen

ik heb de privacyvoorwaarden van Stad Oostende gelezen en begrepen Dit veld is verplicht in te vullen