Ergotherapie voor zorgbehoevenden

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Bij de dienst ergotherapie kan u terecht voor begeleiding en training bij dagdagelijkse activiteiten, valproblemen, valpreventie, advies hulpmiddelen, advies woningaanpassing en vragen over dementie, parkinson en andere ziektebeelden.

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

E-mail

Telefoon / gsm

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Busnummer

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente / Stad Dit veld is verplicht in te vullen

Omschrijf het probleem

Vragen/opmerkingen

Noteer hier de gegevens van de contactpersoon

ik heb de privacyvoorwaarden van Stad Oostende gelezen en begrepen Dit veld is verplicht in te vullen

Lees de privacyvoorwaarden van Stad Oostende