Onthaalouders - Aanvraag toedienen medicatie (zonder voorschrift)

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Ik verplicht het kinderdagverblijf om aan mijn kind de ondervermelde medicatie toe te dienen en dit op eigen verantwoordelijkheid.

Let op: het kinderdagverblijf kan dit weigeren als o.a. uit de bijsluiter blijkt dat de medicatie niet is aangepast aan de leeftijd en het gewicht van het kind en/of aan de aandoening waaraan het kind lijdt.


Gegevens ouders (°)

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

Gegevens kind en medicatie


 

Indien van toepassing.

 

Indien van toepassing.

 

Indien van toepassing.

(°) de term ‘ouder’, staat voor ‘ouders, ouder, pleegouders, wettelijke voogd, persoon aan wie het kind is toevertrouwd’

Naar top