Aanvraag tegemoetkoming - vervoer personen beperking vakantieverblijf

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Dit inschrijvingsformulier moet na datum van het vakantieverblijf en ten laatste op 31 december van het lopende jaar worden ingediend. 

Aanvrager 

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45
bv. BE00 0000 0000 0000

verzoekt het Stadsbestuur om een tegemoetkoming in het vervoer van personen met een beperking (heen & terug) en tijdens een vakantieverblijf buiten Oostende voor rechthebbende:

Voor akkoord Dit veld is verplicht in te vullen

Bijlagen

We vragen je om de juiste bijlagen mee te geven.

Verplichte bijlage: gebruik ofwel de 'verklaring m.b.t. verhoogde tegemoetkoming' of een klever van de mutualiteit Dit veld is verplicht in te vullen

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

    Een attest van het vakantieverblijf Dit veld is verplicht in te vullen

    De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

      Erkend attest invaliditeit - beperking van minstens 9 punten (of 66 %)

      De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

        In het kader van de wetgeving op de bescherming van de levenssfeer worden de door de aanvrager verstrekte gegevens niet voor andere doeleinden gebruikt. 

        Naar top